EKG-tolkning hos barn

EKG hos barn skiljer sig från vuxnas EKG genom att normala fynd förändras tydligt med åldern. Under fosterlivet och den tidiga neonatalperioden dominerar höger kammare, varefter en successiv övergång sker mot vänsterkammardominans. Prematura barn kan ha mindre uttalad högerdominans än fullgångna barn.

EKG-tolkning hos barn ska därför alltid göras med hänsyn till:

• Ålder och gestationsålder
• Hjärtfrekvens
• Kliniskt sammanhang och symtom
• Läkemedel
• Elektrolytstatus
• Tidigare hjärtkirurgi
• Fysisk träning
• Jämförelse med tidigare EKG

Om P-vågor eller förmaksaktivitet är svåra att identifiera kan en Lewis-avledning användas. Vid misstänkt respiratorisk sinusarytmi kan rytmvariationen minska eller försvinna vid andhållning hos ett barn som kan medverka.

Hastigheten för EKG i Sverige 50 mm/s. Vid 50 mm/s motsvarar:

• 1 liten ruta = 20 ms
• 1 stor ruta = 100 ms

1. Kontrollera registreringen

Felplacerade extremitets- eller bröstavledningar kan ge uttalade skenbara avvikelser. Om EKG-fyndet inte stämmer med kliniken bör avledningsplaceringen kontrolleras och EKG vid behov tas om.

2. Frekvens och rytm

Sinusrytm

Sinusrytm innebär i regel:

• P-våg före varje QRS-komplex
• Varje P-våg följs av QRS
• Regelbundet samband mellan P och QRS
• P-vågsaxel ungefär 0 till +90°
• Positiv P-våg i framför allt avledning II och negativ i aVR
• Åldersadekvat PR-intervall

Hjärtfrekvens

Normal hjärtfrekvens varierar kraftigt med ålder, vakenhetsgrad och kliniskt tillstånd. Följande värden kan användas som ungefärliga vilointervall:

Lägre frekvenser kan förekomma fysiologiskt under sömn, särskilt hos äldre barn och vältränade ungdomar. Bradykardi ska därför bedömas tillsammans med kliniskt tillstånd, rytm, perfusion och övriga EKG-fynd.

Systematisk bedömning

Bedöm:

• Snabb, normal eller långsam rytm
• Regelbunden eller oregelbunden rytm
• Smala eller breda QRS-komplex
• Relationen mellan P-vågor och QRS-komplex
• Eventuell AV-dissociation

Vanliga rytmer och avvikelser

Respiratorisk sinusarytmi är vanligt och normalt hos barn. Hjärtfrekvensen ökar under inspiration och minskar under expiration.

Korta sinuspauser kan förekomma hos friska nyfödda. Längre eller upprepade pauser, särskilt >2 sekunder, bör bedömas som potentiellt patologiska i sitt kliniska sammanhang.

Takykardi:

• Sinustakykardi
• Supraventrikulär takykardi (SVT)
• Förmaksfladder
• Förmaksflimmer
• Ventrikeltakykardi (VT)

Förmaksfladder och förmaksflimmer är ovanliga hos i övrigt hjärtfriska barn och bör föranleda bedömning av bakomliggande hjärtsjukdom, postoperativt tillstånd eller annan predisponerande faktor.

Bradykardi:

• Sinusbradykardi
• Nodal/junktionell rytm
• AV-block grad II
• Komplett AV-block

Ektopisk förmaksrytm: P-vågens morfologi och axel avviker från sinusrytmen. Negativa P-vågor i II, III och aVF talar för låg förmaksrytm.

Junktionell rytm: P-våg kan saknas, ligga dold i QRS eller ses retrograd före eller efter QRS.

Ventrikulär ersättningsrytm: breda QRS-komplex med låg frekvens och ofta AV-dissociation.

3. P-våg

P-vågens amplitud förändras relativt lite under barndomen.

Normalt:

• P-amplitud <3 mm i avledning II
• P-duration <0,08 s hos spädbarn
• P-duration <0,10 s hos äldre barn
• P-vågen kan vara bifasisk i V1

Avvikelser:

• Höger förmaksförstoring: hög och spetsig P-våg, framför allt i II och andra inferiora avledningar
• Vänster förmaksförstoring: breddökad och ofta tvåtoppig P-våg i II samt uttalad terminal negativ komponent i V1
• AV-block grad II–III: fler P-vågor än QRS-komplex kan förekomma
• Förmaksfladder: regelbunden förmaksaktivitet, ofta med 2:1-överledning
• Förmaksflimmer: inga tydliga P-vågor och oregelbundet oregelbunden kammarrytm

4. PR(PQ)-intervall

PR-intervallet mäts från början av P-vågen till början av QRS-komplexet. Det påverkas både av ålder och hjärtfrekvens:

• PR-intervallet ökar generellt med åldern
• PR-intervallet förkortas vid högre hjärtfrekvens

Ålders- och frekvensspecifika referensvärden bör användas.

Förlängt PR-intervall

Kan ses vid:

• AV-block grad I
• Normalvariant, särskilt vid ökad vagustonus
• Myokardit
• Läkemedelseffekt, exempelvis digoxin eller andra AV-nodshämmande läkemedel
• Hyperkalemi
• Vissa medfödda hjärtfel, exempelvis:
  • AV-septumdefekt
  • ASD primum
  • Ebsteins anomali

Kort PR-intervall

Kan ses vid:

• Normalvariant
• Preexcitation/Wolff–Parkinson–White (WPW), särskilt tillsammans med deltavåg och breddökat QRS
• Vissa metabola/inlagringssjukdomar, exempelvis Pompes sjukdom

Varierande PR-intervall

• Wenckebach/Mobitz I: successivt förlängt PR-intervall följt av en blockerad P-våg
• Vandrande förmakspacemaker: varierande P-vågsmorfologi och ofta varierande PR-intervall

5. QRS-komplex

QRS-durationen ökar med åldern och ska bedömas mot åldersspecifika referensvärden. Under neonatalperioden dominerar högerkammarens elektriska krafter. R-vågen är därför relativt stor i V1–V3. Under barndomen minskar högerdominansen successivt samtidigt som R-amplituden i V5–V6 ökar.

R/S-kvoten är därför åldersberoende:

• hos nyfödda är R/S-kvoten ofta >1 i V1
• kvoten minskar successivt i V1 under barndomen
• i V5–V6 sker motsatt utveckling och R-vågen blir successivt dominerande

Breddökat QRS

Bedöm alltid QRS-durationen mot ålder. Redan en QRS-duration över cirka 70–85 ms kan vara förlängd beroende på ålder. QRS >100 ms är tydligt breddökat hos barn.

Orsaker till breddökat QRS inkluderar:

• Höger- eller vänstergrenblock
• Preexcitation
• Ventrikulär rytm eller VT
• Hyperkalemi
• Natriumkanalblockad, exempelvis vid intoxikation med vissa antiarytmika eller tricykliska antidepressiva
• Ventrikulär pacing

Ett rSr' eller RSR'-mönster i V1 utan tydlig QRS-förlängning kan vara en normalvariant. Uttalat RBBB-mönster kan bland annat ses vid högerkammarbelastning, ASD eller efter hjärtkirurgi.

QRS-amplitud

Låg amplitud kan ses vid:

• Normalvariant hos nyfödda
• Perikardvätska
• Perikardit
• Myokardit
• Hypotyreos

Hög amplitud kan förekomma vid ventrikelhypertrofi men är också vanligt som normalvariant hos barn. Hypertrofidiagnostik ska därför alltid baseras på åldersspecifika referensvärden och flera EKG-fynd tillsammans.

6. Q-våg

Q-vågen speglar den initiala ventrikeldepolarisationen, framför allt septumdepolarisationen.

Normala Q-vågor förekommer ofta i:

• II
• III
• aVF
• V5
• V6

Q-vågens amplitud är tydligt åldersberoende och kan vara relativt djup hos små barn. Åldersspecifika referensvärden bör användas i stället för en enda fast amplitudgräns.

En Q-våg i V1 är som regel patologisk.

Avvikande Q-vågor kan ses vid:

• Ventrikelhypertrofi
• Hypertrof kardiomyopati, där djupa smala så kallade "dagger Q waves" kan förekomma
• Myokardskada eller fibros
• Korrigerad transposition
• Vissa enkammarhjärtan

Frånvaro av normal septal q-våg i V5–V6 kan förekomma vid bland annat vänstergrenblock och korrigerad transposition.

7. Elektrisk QRS-axel

QRS-axeln beskriver summan av ventrikeldepolarisationens elektriska vektorer i frontalplanet.

Axeln kan uppskattas genom att:

1. Identifiera den mest isoelektriska extremitetsavledningen
2. Axeln ligger ungefär 90° från denna
3. Välj den riktning där QRS är positivt Normal QRS-axel är åldersberoende. Exempel på referensintervall:

Under den första levnadsveckan är en tydligt högerställd axel vanligt.

Avvikande axel

Högerställd axel för åldern kan ses vid:

• högerkammarhypertrofi
• högerkammarbelastning
• högergrenblock
• vissa medfödda hjärtfel

Vänsterställd axel kan ses vid:

• AV-septumdefekt
• ASD primum
• Trikuspidalisatresi
• Vänsteranterior fascikelblock
• Vissa former av vänsterkammarhypertrofi

En axel ska alltid bedömas mot barnets ålder; exempelvis kan +120° vara normalt hos ett litet barn men avvikande hos en vuxen.

8. ST-sträcka

ST-sträckan är normalt ungefär isoelektrisk.

Som förenklad tumregel kan följande variation förekomma hos barn:

• Upp till cirka 1 mm ST-höjning eller ST-sänkning i extremitetsavledningar
• Upp till cirka 2 mm i prekordialavledningar

Tolkningen ska alltid göras tillsammans med ST-morfologi, T-vågor, symtom och kliniskt sammanhang.

Normalvarianter

Tidig repolarisation är vanligt hos ungdomar. Typiska fynd är:

• Konkav ST-höjning
• J-punktsnotching eller slurring kan förekomma
• Positiva T-vågor i de aktuella avledningarna

Patologiska ST-förändringar

Kan ses vid:

• Perikardit
• Myokardit
• Myokardischemi
• Uttalad ventrikelhypertrofi med strain-mönster
• Digitaliseffekt
• Elektrolytrubbningar

Perikardit ger typiskt mer utbredd ST-höjning och PR-sänkning, med motsatta förändringar i aVR.

ST-höjning i V1–V3 med typiskt "coved" eller "saddleback"-utseende kan väcka misstanke om Brugada-mönster.

9. T-våg

T-vågen förändras tydligt med ålder och är därför särskilt viktig att bedöma i relation till barnets ålder.

Normala åldersförändringar

V1 och högerprekordialt:

• Under de första 2–3 levnadsdygnen kan T-vågen vara positiv
• Under första levnadsveckan inverteras T-vågen normalt i V1 och ofta även V2–V3
• Negativ T-våg i högerprekordialavledningar är därefter vanligt under barndomen
• Under senare barndom och ungdom blir T-vågorna successivt positiva, vanligen först i V3, därefter V2 och sist V1

V5–V6:

• T-vågen ska normalt vara positiv efter neonatalperiodens allra första dygn

En positiv T-våg i V1 hos ett yngre barn efter den första levnadsveckan kan tala för högerkammarhypertrofi, särskilt om andra tecken på högerkammarbelastning föreligger. Hos äldre ungdomar kan positiv T i V1 däremot vara normalt.

Elektrolytrubbningar

• Hyperkalemi: höga, spetsiga T-vågor; vid svårare hyperkalemi även P-vågsavflackning, PR-förlängning och QRS-breddökning
• Hypokalemi: flacka eller inverterade T-vågor, ST-sänkning och framträdande U-vågor
• Hyperkalcemi: förkortat QT-intervall
• Hypokalcemi: förlängt QT-intervall

Andra avvikelser

• Negativ T-våg i V5–V6 är patologisk och kan bland annat ses vid vänsterkammarbelastning
• Repolarisations-/strain-mönster kan ses vid uttalad ventrikelhypertrofi
• Ospecifika ST–T-förändringar kan förekomma vid myokardit, perikardit och flera systemiska tillstånd

10. QT-intervall

QT-intervallet mäts från början av QRS-komplexet till slutet av T-vågen.

QT påverkas av hjärtfrekvensen och korrigeras därför till QTc. Inom svensk pediatrik används Bazetts formel:

QTc = QT / √RR

QT och RR anges i sekunder.

Bazetts formel tenderar att:

• Överskatta QTc vid hög hjärtfrekvens
• Underskatta QTc vid låg hjärtfrekvens

Vid uttalad takykardi, särskilt omkring >150/min, bör Bazett-tolkning göras med stor försiktighet och alternativ korrigeringsmetod kan behöva övervägas. Automatiskt beräknat QTc bör kontrolleras manuellt om värdet är avvikande eller om långt QT-syndrom misstänks.

Mätning

QT mäts lämpligen i II, V5 eller V6.

Vid misstanke om långt QT-syndrom bör:

• 3–5 konsekutiva slag mätas
• Medelvärdet användas
• Den av II, V5 eller V6 som ger längst tydligt mätbart QT väljas
• Slutet av T-vågen identifieras med tangent- eller tröskelmetod

En tydligt separat U-våg ska normalt inte inkluderas i QT-mätningen. Om U-vågen utgör mer än 50 % av T–U-komplexets yta eller tydligt ingår i T-vågskomplexet kan den enligt svenska barnkardiologiska riktlinjer räknas med. T–U-fusion kan annars ge ett falskt förlängt QT och bör bedömas med stor försiktighet.

QTc-gränser enligt Svensk Barnkardiologisk Förening

Ett enstaka gränsvärde ska inte ensamt användas för diagnos av långt QT-syndrom. Bedöm även:

• Symtom, särskilt synkope
• Hereditet för plötslig oförklarad död eller LQTS
• T-vågsmorfologi
• Elektrolyter
• Läkemedel
• Upprepade EKG
• Eventuellt arbetsprov och långtids-EKG

Orsaker till förlängt QT/QTc

• Kongenitalt långt QT-syndrom
• QT-förlängande läkemedel
• Hypokalemi
• Hypomagnesemi
• Hypokalcemi
• Myokardsjukdom
• Hypotermi
• Vissa neurologiska tillstånd

Hos nyfödda kan QTc vara mer svårtolkat under den postnatala omställningen. Uttalat eller kvarstående förlängt QTc ska följas enligt barnkardiologiska riktlinjer.

11. U-våg

U-vågen är en liten deflektion efter T-vågen och är oftast positiv.

• Ses lättare vid låg hjärtfrekvens
• Är ofta svår att urskilja hos barn med hög hjärtfrekvens
• Kan bli tydlig vid hypokalemi

Avvikande fynd kan vara:

• Uttalat hög U-våg
• Inverterad U-våg
• Sammanflytning mellan T- och U-våg

En framträdande U-våg kan göra QT-mätningen svår och orsaka falskt förlängt QT om T- och U-våg feltolkas som en sammanhängande våg.

Specifika tillstånd

Ventrikelhypertrofi

Fynd som kan tala för ventrikelhypertrofi:

• QRS-axel
• R- och S-amplituder jämfört med åldersreferenser
• R/S-kvot
• Q-vågor
• T-våg och ST-sträcka

EKG har begränsad sensitivitet och specificitet för anatomisk ventrikelhypertrofi hos barn. Måttligt höga prekordialamplituder är vanliga normalvarianter hos barn.

Vänsterkammarhypertrofi

Fynd som kan tala för vänsterkammarhypertrofi:

• R i V5–V6 över övre normalgräns för åldern
• Djup S i V1/V4R
• Låg R/S-kvot i V1–V2
• Djupa Q-vågor i V5–V6
• Vänsterkammar-strain med ST-sänkning och T-vågsinversion i laterala avledningar
• Ibland vänsterställd axel, även om uttalad vänsterställd axel inte är typiskt enbart för LVH

Högerkammarhypertrofi

Fynd som kan tala för högerkammarhypertrofi:

• Högerställd QRS-axel för åldern
• Hög R-våg i V1 eller V4R jämfört med åldersreferens
• Djupa S-vågor i V5–V6
• För hög R/S-kvot i V1–V2 för åldern
• R/S <1 i V6 efter ungefär en månads ålder
• qR-mönster i V1
• Positiv T-våg i V1 efter första levnadsveckan hos yngre barn, särskilt tillsammans med andra RVH-tecken

Biventrikulär hypertrofi

Kan misstänkas vid kombination av kriterier för både höger- och vänsterkammarhypertrofi, särskilt om höga voltager förekommer både höger- och vänsterprekordialt med bibehållen normal QRS-duration.

Perikardit

EKG kan utvecklas över tid och klassiskt ses:

• Fas 1: utbredda ST-höjningar och PR-sänkningar, ofta med reciproka förändringar i aVR
• Fas 2: normalisering av ST-sträckan och mer generell T-vågsavflackning
• Fas 3: T-vågsinversion
• Fas 4: successiv normalisering av EKG

Alla patienter följer inte detta klassiska förlopp. EKG-förändringar ska därför bedömas tillsammans med symtom, status, troponin och övrig diagnostik.

Myokardit

EKG fynd som talar för myokardit:

• Sinus­takykardi
• PR-förlängning
• låg QRS-amplitud
• ST–T-förändringar
• Avflackade eller inverterade T-vågor
• QT/QTc-förlängning
• AV-block
• Supraventrikulära eller ventrikulära arytmier

Ett normalt EKG utesluter inte myokardit.

Synkope

EKG fynd som talar för kardiell genes:

• Långt QT/QTc
• Kort QT
• Preexcitation/WPW
• Höggradigt AV-block
• Brugada-mönster
• Bredkomplextakykardi eller annan ventrikulär arytmi
• Hypertrofikriterier och patologiska Q-vågor som kan tala för hypertrof kardiomyopati
• Andra uttalade repolarisations- eller ledningsavvikelser

Ansträngningsutlöst synkope, synkope med palpitationer eller hereditet för plötslig oförklarad död är särskilda varningssignaler även om vilo-EKG är normalt.

Hyperkalemi

Typiska fynd:

• Höga, spetsiga T-vågor
• Breddökade eller avflackade P-vågor
• PR-förlängning
• QRS-breddökning
• Sinusbradykardi eller andra bradyarytmier
• Höggradigt AV-block
• Gren- eller fascikelblock

Vid svår hyperkalemi kan ett sinusvågs-/sine-wave-mönster utvecklas med risk för:

• Ventrikelflimmer
• Pulslös elektrisk aktivitet
• Asystoli

EKG-fyndens svårighetsgrad korrelerar inte alltid väl med serumkalium.

Hypokalemi

Typiska fynd:

• Avflackade eller inverterade T-vågor
• ST-sänkning
• Framträdande U-vågor
• Skenbart förlängt QT-intervall vid T–U-fusion; egentligen ett förlängt QU-intervall
• Ibland PR-förlängning
• Ökad risk för förmaks- och ventrikulära arytmier

Hyperkalcemi

Typiskt fynd:

• Förkortat QT-intervall, framför allt genom förkortad ST-sträcka

Hypokalcemi

Typiskt fynd:

• Förlängt QT-intervall, framför allt genom förlängd ST-sträcka.

Uttalad hypokalcemi kan öka risken för arytmier, inklusive torsades de pointes, även om detta är ovanligt.

När bör EKG bedömas vidare?

Diskutera med barnläkare/barnkardiolog vid:

• Synkope vid ansträngning
• Synkope tillsammans med palpitationer
• Familjeanamnes på plötslig oförklarad död
• Misstänkt långt QT-syndrom
• Patologiskt QTc
• Preexcitation
• Höggradigt AV-block
• Ihållande bredkomplextakykardi
• Misstänkt VT
• Patologiska ST–T-förändringar
• Tydligt avvikande axel för åldern
• Uttalade hypertrofitecken
• EKG-fynd som inte stämmer med barnets kliniska tillstånd

Ett normalt vilo-EKG utesluter inte allvarlig arytmisjukdom hos ett barn med tydliga varningssymtom eller belastad hereditet.

Källor

1. Royal Children's Hospital Melbourne. Basic paediatric ECG interpretation. Clinical Practice Guideline.
2. Svensk Barnkardiologisk Förening. Medfött långt QT-syndrom – nationellt vårdprogram. Uppdaterat 2023-09-27.
3. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. European Heart Journal. 2001;22:702–711.
4. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Hess J, Kors JA. Continuous age-dependent normal limits for the pediatric electrocardiogram. Journal of Electrocardiology. 2000;33 Suppl:199–201.