Behandling

Kirurgisk behandling

• Bäst vid en begränsad lokaliserad

• Indikationer:

  • Diagnosmaterial

  • Definitiv behandling

  • “De-bulking” = bli av med tumörmassa innan kurativt/palliativt cytostatika

• Utmaningar:

  • Risk för utsådd av tumörceller vid biopsi/operation

  • Radikal kirurgi inte alltid möjlig

  • Ingreppet kan fördröja annan behandling

  • Sövningsrisk (ex mediastinala tumörer)

Strålbehandling:

• Strålbehandling bildar fria radikaler som orsakar DNA-skador

• Frisk vävnad mindre känslig än tumörvävnad (har kvarvarande reparationsmekanismer)

• Bättre effekt vid välvaskulariserad tumör

• Hb >100 vid strålbehandling (mer fria syreradikaler)

• Abscopal stråleffekt, effekt har observerats utanför det bestrålade området (immunogen stråleffekt)

• Fraktionerad strålbehandling:

  • Strålning ges normalt 1/dag på vardagar i ca 6 veckor

  • Repair: Normal vävnad återhämtar sig snabbare än tumörvävnad

  • Redistribute: Celler i cykel S-G2 är mest strålkänsliga

  • Reoxygenation: Genom strålbehandlingen ökar vaskulariseringen av kroniskt hypoxiska tumörområden

  • Repopulation: Överlevande tumörceller visar ofta kraftig återväxt – viktigt med korta intervall mellan stråldoser

• Strålningstyper:

  • Fotoner ger en jämn hög dos, så att frisk vävnad påverkas. Täcker ett större strålfält

  • Protoner ökar sin effekt i interaktion med vävnaden och avtar snabbt. Mindre risk att frisk vävnad skadas. Interagerar med vävnaden och lämpar sig dåligt för heterogen vävnad som till exempel thorax och buk. Användbart vid tumörer i CNS, huvud och hals.

  • Brachyterapi:

    • Lokal strålterapi inom tumören

    • Tumörstorlek behöver oftast vara <5-10 cm i maximala dimensionen

    • Interstitiellt (i vävnaden), intrakavitärt (ex nasofaryngealt, vaginalt), ytligt

    • Stråldosen kan ofta appliceras via katetrar: enklare att styra när och hur ofta stråldosen ska ges

    • Används främst vid mjukdelssarkom

Cytostatikabehandling

Hämmar cellens förmåga att dela sig, cyto (grekiska för cell) och statika (grekiska för stillastående). Målet med cytostatikabehandling är antingen kurativ behandling eller palliation. Cytostatika kan ges intravenöst, peroralt eller intratekalt/intraventrikulärt. Ges antigen som monoterapi eller kombinationsbehandling. Kan ges i lågdos/högdos och med olika cykellängd (2–4 v. mellan). Dosen cytostatika beräknas beroende på kroppsyta, vikt eller GFR.

Grupper/verkningsmekanismer:

De flesta cytostatika är “konventionella”, det vill säga att man har testat olika ”cellgifter” på cellinjer och sett vilka som fungerar. Men det finns även målstyrda cytostatika som riktar sig mot vissa mekanismer.

Alkylerare och platinaföreningar:

• Cyklofosfamid, Ifosfamid, Lomustine (kan passera blod-hjärnbarriären), Karboplatin och Cisplatin

• Inkorporerar alkylgrupper i DNA, skapar dubbelbindningar (crosslinking) och gör att DNA-molekylen inte kan öppna sig och dela sig, vilket driver cellerna till apoptos.

• Utnyttjar att cancercellerna har försämrad DNA-reparation.

• Orsakar direkt skada på DNA och har därmed ökad risk för sekundära maligniteter

Topoisomerashämmare (I och II):

• Irinotecan, Topotecan, Etoposid/Etoposidfosfat

• Antracykliner och liknade LM/antibiotika med antitumoral effekt: Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantron

• Topoisomeraserna ”klipper och klistrar” i DNA vid celldelning. Blockering av topoisomeraser leder till irreversibla DNA-skador på grund av insertion och deletion av baspar. Detta leder till apoptos av cancerceller.

• Orsakar indirekt skada på DNA och har därmed ökad risk för sekundära maligniteter

Antimetaboliter:

• Folsyraanaloger (Metotrexat), purinanaloger (Merkaptopurin, Tioguanin, Fludarabin) och pyramidanaloger (Cytarabin, Gemcitabin)

• Antimetaboliter liknar i sin struktur viktiga ämnen i kroppen och ersätter dessa. Detta blockerar bildningen av DNA och RNA genom att blockera bildningen av puriner och pyrimidiner. Verkar i S-fasen.

• Orsakar indirekt skada på DNA och har därmed ökad risk för sekundära maligniteter

Mitoshämmare:

• Taxaner (Paklitaxel) Vinka-alkaloide (Vinkristin)

• Förhindrar mitosen genom att förhindra bildningen av mikrotubuli. Förstör kärnspolen så att kromosomerna inte kan vandra och bli lika många i varje cell.

• Orsakar skador på mikrotubuli

Övriga antitumorala LM:

• Kortison (leukemia och lymfom)

  • Oklar mekanism, autofagi.

• Tyrosinkinasehemmer (Imatinib, Dasatinib)

  • Blockerar tillväxtstimulerande signaler I cellen

• mTOR-Hämmere (Everolimus, Sirolimus)

  • Verkar på cellsignalering och hämmar cellproliferation och angiogenes.

• Monoklonala antikroppar (Rituximab, Bevacizumab)

  • Mot specifika celler

• Hämmare av specifika signalvägar/mutationer

• Immunterapi

Typer av cytostatikabehandling:

• Adjuvant cytostatikabehandling (efter kirurgi/strålbehandling):

  • Är mest effektiva hos patienter utan tecken på kvarvarande tumör efter kirurgi och/eller strålbehandling men med hög återfallsrisk

  • Kemoterapi oftast bättre vid låg tumörbörda = lägre risk för resistensutveckling

  • Kemoterapin bör ges så nära inpå definitiv lokalbehandling som möjligt

• Neoadjuvant cytostatikabehandling:

  • Cytostatikabehandling före definitiv lokalterapi

  • Omgående behandling av (mikro-) metastaser

  • Förbättrad lokal tumörkontroll = ”downstaging” vilket underlättar kirurgin

  • Bättre förutsättningar att bevara frisk vävnad/organfunktion

  • Möjlighet att utvärdera cytostatikabehandlingen histologiskt vilket ger vägledande för den postoperativa (adjuvanta) cytostatikabehandlingen

  • Nackdel: Eventuellt ökad risk för resistensutveckling när en större tumörmassa (fler tumörceller) exponeras för cytostatika

Cytostatika biverkningar:

Påverkar celler som delar sig snabbt, framför allt benmärg, epitelceller och hår.

• Illamående

  • Perifert/serotonin aktiverar 5HT3-receptorer vilket ofta ger akut illamående och behandlas med = ondansetron

  • Central/substans P aktiverar NK1-receptorer vilket ger fördröjt illamående 1-10 dagar och med behandlas med Emend

  • Kortison kan användas men inte vid CNS-tumör

  • Olanzapin vid behov ofta till tonåringar

  • LM mot dopaminreceptor (proklaperazin, haloperidol)

  • Bättre att förebygga illamånde än för att behandla.

• Benmärgstoxicitet

  • Pancytopeni

    • Leukocyter: neutropeni efter 8-12 dagar cytostatika

    • Röda blodkroppar: anemin kommer efter neutropenien, ca 2 veckor efter cytostatika

    • Trombocyter: trombocytopeni dag 12-14 efter cytostatika

    • G-CSF kan ges

    • Infektionskänslighet:

      • Neutrofiler <0,5, kraftigt ökad risk vid neutrofiler <0,1

      • Feber > 38 vid två tillfällen eller > 38,5 vid ett tillfälle

• Håravfall:

  • Kommer ca 2-3 veckor efter start av kemoterapi

  • Hörselnedsättning:

    • Cisplatin och Karboplatin

    • Hörselkontroller, ev justering av dosen, ev byta tillll annan cytostatika

• Njurtoxicitet:

  • Direkt: Cisplatin, Karboplatin (samma som hörsel) och metotrexat

  • Indirekt: pga stort cellsönderfall där man kan förebygga med allopurinol och vätska

  • Anpassa behandlingen, för det mesta övergående

• Levertoxicitet:

  • Purinethol och Methotrexat

• Hjärttoxicitet:

  • Antracykliner

  • Hjärtkontroller under och efter behandling

• Neuropati:

  • Vincristine

  • Smärtstillande

• Förstoppning:

  • Vincristine

  • Beh: Laxantia

  • Klyx kan vara ok men kontrollera trombocyter och LPK innan och ring Umeå

• Mukosit:

  • Methotrexat och Cytarabin

  • God munvård

  • Smärtlindrande

• Hemorragisk cystit:

  • Ifosfamid, cyklofosfamid

Källor

Barnonkologi, SK-kurs Solna, 2023