Bakgrund
Nytillkommen medvetandepåverkan är ett akut tillstånd som kräver snabb handläggning. Medvetandet upprätthålls av cortex och RAS (reticular activating system) i övre hjärnstammen. Orsaken till sänkt medvetande kan vara strukturell (lokal skada som normalt kan visualiseras) eller metabol (generell påverkan som normalt orsakas av brist på energi eller näringsämnen).
Det finns 3 typer av medvetandesänkning:
Påverkan av cortex bilateralt
Påverkan av RAS/hjärnstammen bilateralt
Påverkan av cortex och RAS/hjärnstammen samtidigt
Ensidig cortexskada leder ej till medvetandesänkning såvida denna ej indirekt påverkar RAS bilateralt
Strukturella orsaker:
Stroke (blödning eller infarkt):
- Ger medvetandepåverkan, fokalneurologiska bortfall, kramp, huvudvärk och yrsel
Ökat ICP:
Orskas vanligen av hjärntumör eller obstruktiv hydrocefalus/shuntstop
Ger medvetandepåverkan, neurologiska bortfall, kramp och huvudvärk
Kliniska tecken är:
Pupil dilation (uni eller bilateral)
Ingen pupillreaktion på ljus
Cushing's reflex (bradykardi i kombination med hypertension)
Avvikande andningsmönster
Sinus trombos:
- Ger huvudvärk som följs av fokalneurologi, kramp och medvetandepåverkan.
Misshandel.
Metabola orsaker:
Shock:
Orskas vanligen av sepsis, trauma, anafylaxi, eller hjärtsvikt
Ger takykardi, takypne, hypotoni (<5 percentilen), kalla extremiteter, kallsvettig, förlängd KÅF, marmorerad hudkostym samt urinproduktion (<1 ml/kg/h)
Sepsis:
Ger medvetandepåverkan, feber, kräkningar samt dåligt allmäntryck
Kliniska tecken är:
Temp > 38 eller under 35,5
Takykardi
Takypne
Magont/kräkningar
Meningit:
Ger medvetandepåverkan, huvudvärk, ljusskygghet, nackstelhet, fokalneurologiska bortfall samt AT-påverkan.
Kliniska tecken är:
Buktande fontanell
Ljusstela pupiller
Nackstelhet (inte obligatorisk)
Viral encephalits:
- Ger medvetandepåverkan, fokalneurologi, fluktuerande medvetande (speciellt om det har varat över 6 h) samt långvarig kramp
Intrakraniell abscess:
- Ger medvetandepåverkan, fokalneurologi samt tecken på ökat ICP
Tuberkulös meningit:
- Misstanke vid om det finns en nära anhörig med tuberkulos
Kramp (inklusive postiktalitet)
Intoxikation/förgiftning
Metabolsjukdom:
- Ger ofta hypoglykemi och i vissa fall hyperammonemi
Malign hypertension:
Orsakas vanligen av bakomliggande njursjukdom
Kliniska tecken är:
BT över 95:e percentilen i kombination med tecken på njursjukdom (dålig tillväxt, proteinuri samt krea stegring)
Tecken på ökat ICP (men ökat ICP ger även ökat BT)
Papillödem
Elektrolytrubbning
Lever/njursvikt
Malign hypertension
Anamnes
Debut
Kräkningar
Huvudvärk
Kramp
Infektion/feber
Blåsor hos barnet eller anhörig
Tidigare episoder med medvetandepåverkan
Tidigare huvudtrauma
Tidigare sjukdomar
Kända droger
Mediciner i hemmet
Status
Fullständiger status inklusive neurologstatus
Handläggning
Tillkalla narkosjour
Akut handläggning:
A: Fri luftväg (intubation om ingen smärtreaktion/GCS <8)
B: O2 100% vid sat ≤ 95%
C:
Två grova infart
RingerAC 10–20 ml/kg vid tecken på chock
D:
Snabbtest: Glukos (<3 = glukos iv), syrabas, CRP, diff, u-sticka-
Kontroller: puls, BT, sat, AF och temp
Status
Hjärta/lungor/buk/MoS/öron/hud
Vakenhetsgrad (GCS)/orientering
Ögon (ögonmotorik, pupillstorlek, ljusreflex, cornealreflex (testas med bomullspinne), Doll's eye test)
Motorik i ansikte, extremiteter och nackstelhet
Sensorik
Reflexer övre och nedre extremiteter samt babinski
Prover:
Blodstatus + diff, El-status + Mg, CRP, leverstatus, koagulation/DIC (PK, APTT, fibrinogen, D-dimer), ammonium, alkohol, extrarör
Blododlingar 2x2, urinodling, NPH samt riktade odlingar
U-sticka, u-drog, u-ketoner + spara rör 10ml
EKG
Fortsatt handläggning:
Inläggning:
IVA (om GSC 12 eller mindre) med vakenhetsgrad 4/h, kontinuerlig EKG-övervakning samt kontroller x 24
Barnavdelning (om vaken och alert) med kontinuerlig saturationsövervakning, kontroller med BT minst x6 samt urinmätning/kontroll bladerscan
Noggrant status på avdelningen
Ev CT hjärna frågeställning ”blödning/ischemi?” om över 6 år görs CT-angio inklusive halskärl
Ev Lp om inga kontraindikationer föreligger (se nedan)
Ev EEG (icke-konvulsivt status)
Ev ytterligare prover SR (cerebral vaskulit) och tyreoideastatus samt tyreoideantikroppar (Hashimoto-encefalopati)
MR (om okänd orsak efter 48h)
Överväg barnmisshandel
Specifik handläggning:
Stroke: Handläggning enligt stroke
Ökat ICP: Höjd höjda huvudändan (20 grader), vätskerestriktion (80 % av beräknat behov), manitol i.v., intubation med mål PaCO2 4,5–5,0 kPa. Först efter att patienten är stabiliserad görs CT/MR
Shock: RingerAC 10–20 ml/kg (10 ml/kg vid tecken på ökat ICP) går att ge upp till 60 ml/kg. Överväg IVA, inotropti samt intubation (för att undvika lungödem) om inget/dåligt svar på 40 ml/kg
Sepsis: Handläggning enligt sepsis PM
Meningit: Handläggning enligt meningit PM
Viral encefalit: Lumbalpunktion om inga kontraindikationer föreligger. Behandling med Aciclovir.
Intrakraniell abscess: Utredning med CT och eventuellt MR. Handläggning i samråd med neurokirurg
Tuberkulös meningit: Utredning med lumbalpunktion om inga kontraindikationer föreligger, då ses ofta gul likvor, låg glukos/plasma-kvot (<0,3) och hög proteinnivå (1–5 g/L). Handläggning i samråd med specialist
Hypoglykemi/metabolsjukdom (om p-glukos < 3): ta metabola prover, ge sedan 10 % glukos 2 ml/kg, följt av 10% glukosdropp med mål p-glukos 4–7. Överväg kontakt med metaboljour
Hyperammonaemi: Behandla akut om >200 µmol/L med 20% glukos 1 ml/kg, därefter kontakt med metaboljour. Om >100 µmol/L, kontakta metaboljour
Ketoacidos: Om pH < 7,30 och p-glukos > 11 samt stegrade u-ketoner enligt PM Ketoacidos
Elektrolytrubbning: Behandla i samråd med specialist om Na <125, joniserat Ca <0,75, eller Mg <0,65
Malign hypertension: Kontrollera BT vid alla extremiteter. Det kan vara svårt att skilja på stegrat BT som ger stegrat ICP och stegrat ICP som ger stegrat BT, i det senare fallet kan sänkning av BT ge minskat cerebralt blodflöde. Diskutera med specialist innan behandling. Akut behandling med Trandate i.v
Status EP/Postiktal: Vid kramp över 5 min ge midazolam 0,2 mg/kg, max 7 mg; därefter handläggning enligt EP PM
Intoxikation: Akut ges naloxon vid misstanke om morfinintoxikation. Handläggning i samråd med Giftinformationscentralen
Medvetande bedömning:
Kontranindkation LP:
Källor
Management of children and young people with an acute decrease in conscious level, NICE 2019