Urinvägsinfektioner

Bakgrund

Pyelonefrit (febrila UVI) drabbar ca 2% av alla barn. Hos yngre barn finns ett stark samband med underliggande urinvägsmissbildning. Det är viktigt att behandla och om möjligt förebygga pyelonefriter då dessa kan leda till ”ärr på njurarna” med följande HT, nedsatt GFR och ökad risk för preeklampsi och prematur förlossning. De flesta infektioner kan behandlas med Claforan/Cedax/Isocef eller Trimetoprim (efter odlingssvar då resistens är vanligt hos E-coli). Vissa ovanliga agens kräver dock behandling med Ampicillin/Vancomycin/Meronem.

Indelning:

• Pyelonefrit/febril UVI: Temp över 38,5, CRP ofta >20, ofta högt krea och lågt Na (inflammation i tubuli ger sämre återupptag av Na).

• Cystit: Ingen feber och CRP ofta <20.

• Asymtomatisk bakterieuri: Positiv u-sticka och positiv odling men ingen feber eller andra symtom (urinvägarna är koloniserade).

Etiologi:

• Anomali:

  • Reflux.

  • Uretra-valvel.

• Dåligt flöde i urinvägarna:

  • Förstoppning.

  • Blåsdysfunktion.

Agens:

• E-coli 80%

• Klebsiella 7%

• Proteus 3%.

• Entrokocker 2%.

• Ovanliga agens inklusive Acine-bakterier (vanliga hos immunsupprimerade), Pseudomonas (stenbildande) och resistenta enterokocker.

Destomer avvikande agens, desto större chans att det är en bakomliggande missbildning.

Differentialdiagnoser:

• Annan infektion inklusive STI (tonåringar).

Anamnes

• Tecken på pyelonefrit nyfödda/små barn:

  • Feber utan andra symtom.

  • ”Failure to thrive”.

  • Irritabilitet.

  • Ikterus.

  • Kräkningar.

• Tecken på pyelonefrit äldre barn:

  • Feber utan andra symtom.

  • Trängningar och sveda vid miktion,

  • Plötsligt påkommen urinvägsinkontinens.

  • Flank eller buksmärta.

  • Makroskopisk hematuri.

• Miktionsanamnes (blöjfria barn).

• Förstoppningsanamnes (blöjfria barn).

• Sexualanamnes/STD (tonåringar).

• Hereditet (UVI, njur- eller urinvägsanomalier och blåsdysfunktion).

Status

• Fullständig rutinstatus inklusive BT (hos barn >4 år).

• Yttre genitala.

• Rygg (avvikelse i medellinjen?).

Handläggning pyelonefrit/febril UVI:

• Provtagning:

  • U-odling: Blåspunktion (under 1 år), katerisering eller mittstråle prov

    • Blåspunktion <6 månader 1% kontaminering (växt i odlingar är significant oavsett mängd)

    • Katerisering 3-15% kontaminsering

    • Mittstråleprove 1-45% kontaminsering (ommöjligt två odlingar)

  • U-sticka: Nitrit positiv eller LPK oftast +2 eller mer

  • El-status samt CRP.

    • Nytt CRP efter 1-2 dygn om feberduration <1 dygn ochförsta prov <70 mg/l

  • ULJ-njurar

    • Akut vid AT-påverkan (avstängningspyelonefrit?)

    • I annat fall ULJ inom en vecka

    • Typiska ULJ fynd: Fokalt svullnad, förtockad njurbeckenvägg, hydronefros med/utan PUS

  • Eventuellt blododling vid AT-påverkan om IV-behandling ska ges.

  • Eventuellt tidig DMSA (inom 4v från debut)

    • Om CRP >70, non-e.coli, stegrat krea (<1 år >30, 1-2år >40)

  • Eventuellt MUCG

    • Om avvikelse/dilation på ULJ

    • Avvikande tidig DMSA

• Behandling:

  • Välmående barn: Isocef(dos enligt Eped)

  • Sepsis eller kräkningar: Cefotaxim (dos enligt Eped), överväg Gentamicin-endos.

  • Behandlingssvikt (kvarvarande feber, stigande CRP och stigande krea efter 2 dagars behandling):

    • ULJ-njurar:

      • Avstängningspyelonefrit = kontakta med urolog/RTG för avlastning

      • ULJ u.a. = bredda antibiotikabehandlingen från Claforna till Meronem

• Prognos:

  • 10-40% får ärr/fibros bildning

  • Låg ålder, sen behandling och CAKUT (reflux) ökar risken för ärr

  • Ärr i njurarna kräver livslång uppfölning

Handläggning cystit:

• Provtagning:

  • Enstaka cystiter:

    • U-odling.

    • U-sticka.

  • Upprepade cystiter (1 recediv pojkar, 3 reciediv flickor):

    • Noggrann miktions- och avföringsanamnes (kan vara förstoppning eller ”gles kissare”), gärna uroterapeut.

    • El-krea samt u-sticka

    • ULJ-njurar (låggradig VUR eller njursten?).

• Behandling:

  • Nitrofurantoin (dos enligt PM BLF).

Handläggning asymtomatisk bakteriuri:

• Behandla ej

Uppföljning pyelonefrit/febril UVI <2år:

Flödeschema med tidig DMSA är att föredra om DMSA är tillgänglig

Uppföljning pyelonefrit/febril UVI >2år:

Alla barn med febril UVI ska handläggas i samråd med barnläkare.

Stora barn kan ofta vara behjälpta av en uroterapeut.

Uppföljning vid avvikande DMSA-undersökning:

• Unilateral skada:

  • Sidofunktion ≥45%:

    • Ingen åtgärd.

  • Sidofunktion <45%:

    • Kontroll vartannat år.

    • DMSA vid 16–18 års ålder.

    • Filtrationsmätning vid misstänkt sänkt njurfunktion.

• Bilateral skada:

  • Filtration ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (CKD 1-2):

    • Kontroll vartannat år.

    • DMSA vartannat år.

    • Filtrationsmätning vid 16-18 års ålder.

  • Filtration < 60 ml/min/1,73 m2 (CKD 3-5):

    • Kontroll årligen.

    • DMSA årligen.

    • Filtrationsmätning åtminstone vid 5 och 16-18 års ålder.

• Åtgärder vid kontroll:

  • Status inklusive längd, vikt och blodtryck.

  • Prover:

    • U-albumin/U-kreatinin-kvot (helst morgonurin).

    • S-kreatinin eller S-Cystatin.

  • Remiss vuxen vården vid avslutande besök om CKD 3 eller mer (GFR <60 ml/min/1,73 m2).

  • Vid påvisad vesikoureteral reflux = uppföljning enligt separat PM.

Källor

Barnnefrologi, SK-kurs Huddinge, 2016

Barnnefrologi, SK-kurs Huddinge, 2026

Urinvägsinfektion hos barn, BLF 2015

UVI HOS BARNBAKTERIER OCH RESISTENS, föreläsning Svante Swerkersson 2018