Inkontinens

Bakgrund

Inkontinens = ofrivilligt urinläckage dagtid hos ett barn som fyllt fem år.

Urinblåsan är en muskelsäck med två uppgifter (i) att förvara urin utan läckage och (ii) att åstadkomma fullständig tömning. Förvaringen är beroende av en avslappnad detrusormuskel. Tömningen styrs reflexmässigt/autonoma nervsystemet men även viljemässigt. Därtill är blåsans funktion är nära förknippad med tarmens, ändtarmen ligger alldeles intill (och komprimerar urinblåsan bakifrån vid förstoppning) samt så innerveras ändtarmen och blåsan från samma delar av ryggmärgen. Förstoppning kan därför leda till blåsfunktionsrubbning och barn med neurogen blåsrubbning har ofta störningar även i tarmens funktion.

Ett friskt barn mår ca 6 gånger per dag och tömmer blåsan fullständigt de flesta gångerna. Normal blåskapacitet kan beräknas som 30 ml + (30 ml x ålder), max volym ca 4 dl. Normal residualvolym är ≤ 20 ml.

Etiologi:

• Störningar i blåsans lagringsfunktion:

  • Överaktiv blåsa/fördröjd blåsmognad = ”detrusor kontraktioner innan man är redo att kissa” är den absolut vanligaste förklaringen till inkontinens. Utmärks av urgency, alltså plötslig, oväntad kissnödighet och/eller inkontinens. Frekvent miktion (ofta > 7 gånger per dag) och små volymer. Flödesmätning visar tornformat flöde (högt/kort)

  • Uppskjutna miktioner = ”gleskissing” är vanligt framför allt hos skolflickor. När man håller sig länge blir blåsa uttöjd och tömmer sig då dåligt. Utmärks av låg miktionsfrekvens ≤ 4/dag, stora blåsvolymer och ofta residualvolym. Vissa barn står på tå och trampar eller sitter på huk med hälen tryckta mot perineum. Innebär risk för UVI:er. Det är den vanligaste orsaken till att barn efter blöjåldern drabbas av UVI:er

  • Extraordinary daytime urinary frequency syndrome (EDUFS) är ett svårförklarat tillstånd som drabbar små barn. Extremt frekventa miktioner med minimala portioner på dagen; på natten är urinblåsans funktion helt normal för åldern. Orsaken är oklart, men prognosen på sikt är god

  • Skrattinkontinens, regelbundna miktioner och enbart inkontinens vid skratt. Det drabbar framför allt flickor och unga kvinnor och kan vara invalidiserande. Skratt utlöser hos dessa en sannolikt normal och komplett blåstömning

• Störningar i blåsans tömningsfunktion:

  • Tömningsdysfunktion/kontraherad sfinkter = ”Kissar med bromsen på”. Är relativt vanligt och förekommer med överaktiv blåsa, eventuellt så kontraheras sfintern som ett sätt att motverka den överaktiva detrusormuskeln. Utmärks av normal eller låg miktionsfrekvens, stora volymer och ofta resurin. Flödesmätning visar staccatomönster. Det kan leda till urinvägsinfektioner och kan även ingå i mer allvarliga störningar, som neurogen blåsrubbning

  • Underaktiv blåsa: Kontraktion av bukmuskelaturen krävs för att kunna kissa. Kan vara slutresultatet av långvarig tömningsdysfunktion, ingå i neurogen blåsfunktionsrubbning eller vara primär störning av oklar orsak (svår blåstarmfunktionsrubbning). Barnet ”krystkissar”. Flödesmätning visar uppsplittrad miktion i flera portioner. Resurin förekommer ofta. Cystometri som visar detrusorunderaktivitet. Kan leda till urinvägsinfektioner samt njurskada

  • Urinstämma, är vanligt postoperativt och i samband med förstoppning. Kan i ovanliga fall orsakas av tumör i bäckenregionen eller oupptäckt neurogen blåsrubbning. Tappning övervägs vid beräknad blåsvolym och absolut indikation föreligger vid 150% av beräknad volym

  • Uretrovaginal reflux drabbar flickor före puberteten och visar sig som dropp då man reser sig och behandlas med att torka både bakifrån och framifrån samt trycka. Ingen utredning krävs

• Störning i tarmfunktionen:

  • Förstoppning, med dilatation av rektum, ökar risken för både detrusoröveraktivitet och blåstömningssvårigheter. Förstoppning är vanlig vid överaktiv blåsa, uppskjutna miktioner, urinstämma, tömningsdysfunktion och underaktiv blåsa. Barn med neurogen blåsa har regelmässigt också neurogen tarmrubbning

Differentialdiagnoser:

• Diabetes

• Diabetes insipidus (central eller nefrogen)

• Tidigare pyelonefrit

• Njursjukdom

• Njurvägsmissbildning (uretravalvel, ektopisk uretär)

• Neurogen blåsrubbning (ryggmärgsbråck)

Anamnes

• Hereditet urin-/tarmbesvär

• Miktionsanamnes (frekvens, mängd, urgency)

• Avföringsanamnes (frekvens och konsistens enligt bristolskalan)

• “Knep” för att hålla sig (stå på tå, stå med benen i kors, sitta på huk)

• Tidigare urinvägsinfektioner

• Sekundär inkontinens (tidigare torr?)

• Varningsflaggor:

Status

Målet är framför allt att hitta dold spinal dysrafism och njursjukdom

• Rutinstatus inklusive längd/vikt och BT

• PR inklusive svintertonus

• Sensorisk (taktil), motorisk (nig-sittning, tå- och hälgång) och reflexer (achilles samt patelar) i nedre extremiteter

• Ryggundersökning (avvikelse i medellinjen)

Handläggning

Initial utredning:

• U-sticka och U-odling

• Miktionslista

• Flödesmätning (vid avvikelse upprepa undersökningen)

  • Normal = klockformad

  • Detrusoröveraktivitet = normal eller tornformad

  • Detrusorunderaktivitet = uppsplittrad kurva

  • Tömningsdysfunktion = staccatokurvan

  • Anatomiskt avflödeshinder = ofta platåformad

• UL-rektum: residualvolym (>20 ml patologisk), dold förstoppning (rektum DM över 3–3,5 cm)

• Vid misstanke om njursjukdom: el-status med krea

• Vid misstanke om diabetes insipidus: serum- och urinosmolalitet

Vidare utredning:

• ULJ njurar (hydronefros? missbildning?) vid febrila urinvägsinfektioner, tömningsdysfunktion, underaktiv blåsa, upprepade avvikande flödeskurvor eller urinstämma

• Vidare utredning i samråd med uro-teamet/uro-konsult:

  • Cystometri vid misstanke om neurogen blåsrubbning tex blåstömningssvårigheter >20ml resurin vid flera tillfällen, förändring lumbalt samt övervägas vid urinvägsmissbildningar

  • MUC vid misstanke om avflödeshinder

  • MR rygg vid misstanke om ryggmärgsbråck(avvikelse i medellinjen), konsekvent gravt patologiska flödeskurvor eller cystometri talandes för neurogen blåsrubbning

Behandling:

Urinbesvär skall behandlas i ordning: magen (förstoppning), dagen (daginkontinens), natten (nattinkontinens/enures, aktuellt hos barn över 7 år).

• Överaktiv blåsa/fördröjd blåsmognad:

  • Uroterapi (kissa 4–6 ggr/dag på bestämda tider och dricka jämt under dagen) samt förebygg/behandla förstoppning (movicol) med utvärdering efter 2 månader

  • Vid terapisvikt överväg igen förstoppning alternativt att inte ha följt instruktionerna

  • Detrusitol/ tolterodin (antikolinergika) i samråd med uro-teamet

    • “Lugnar blåsan så att man kan blåsträna bättre"

    • Lämplig startdos är 1–2 mg dagligen på morgonen (dos beror på vikt/ålder, t.ex. 1 mg till 7-åring)

    • Ta ställning till kontraindikationer: blåstömningssvårigheter, resurin och obehandlad förstoppning

    • Informera om att blåsträningen måste fortsätta

    • Informera om risken biverkningar:

      • UVI, familjen skall reagera på sveda vid miktion samt oklar feber

      • Förstoppning, familjen skall reagera på om barnet bajsar mer sällan eller mer hårt eller tillkomst av avföringsinkontinens

      • Muntorrhet, att barnet ska borsta tänderna noga under behandlingen

      • Dimsyn

  • Uppföljning vid 1 månad till uroterapeut för resurinbestämning, efterhöra biverkningar och eventuell dosökning till 2–4 mg, i så fall ny kontroll efter 1 mån.

  • Uppföljning efter 6 mån hos läkare samt uroterapeut för utvärdering av behandlingen inklusive biverkningar

  • Vid utebliven effekt överväg igen förstoppning, inte följt instruktionerna, koncentrationssvårigheter (ADHD)

  • Behandling med Mirabegron/Betmiga i samråd med uro-teamet

• Uppskjutna miktioner:

  • Uroterapi vid överaktiv blåsa

• Extraordinary daytime urinary frequency syndrome (EDUFS):

  • Det finns ingen evidensbaserad behandling, men tillståndet är normalt övergående

• Skrattinkontinens:

  • Är svårbehandlat, det finns ingen evidensbaserad terapi finns men prova uroterapi (gärna inkluderande knipträning) och antikolinergika under ett par månader (speciellt då differentialdiagnostiken gentemot vanlig överaktiv blåsa är svår)

• Tömningsdysfunktion:

  • Avancerad uroterapi inklusive biofeedback och ev. RIK

• Underaktiv blåsa:

  • Uroterapi men ofta även ren intermittent kateterisering (RIK) precis som för barnen med neurogen blåsa

• Uretrovaginal reflux:

  • Flickan instrueras att vända sig med magen mot toalettstolens rygg. Räcker inte detta för att hon ska bli torr, bör hon efter miktionen trycka med en bit toalettpapper mot perineum. I samband med puberteten kommer problemet att växa bort

Källor Enures och inkontinens, PM BLF 2019

Uppföljning antikolinergikabehandling, PM BUM

Barnnefrologi, SK-kurs Huddinge, 2016