Febril neutropeni

Bakgrund

Febril neutropeni är en utmaning för barncancervården och handläggningen är intimt förknippad med de totala behandlingsresultaten. Dödsfall i infektioner kan till stor del undvikas genom bra rutiner. Virusinfektioner är den vanligaste etiologin, men de flesta dödsfallen orsakas av bakteriella eller svampinfektioner.

Allmänna råd:

• Akut situation, vid febril neutropeni skall antibiotika ges inom en timme

• Neutropeni definieras som antal neutrofila granulocyter <0,5 eller <1,0 i sjunkande

  • Risken för infektion stiger drastiskt när neutrofila är < 0,1

• Feber definieras här som en temperatur >38.5 eller två temperaturer >38.0 med >1 timme intervall

• Undvik att ge antipyretika hemma utan kontakt med behandlande enhet

• Bredspektrumantibiotika har räddat många liv, ska ges inom 1 timme från ankomst till sjukhus. Blododling skall tas innan

• Diskutera indikation med bakjour/barnonkolog som har vana av handläggningen

• Steroidbehandling kan maskera feber och andra symtom på sepsis. Risken för sepsis är ökad oavsett neutropeni

Anamnes

• Debut/karaktär/duration

  • Inflammationstecken är svagare hos en neutropen patient. Feber kan vara det enda tecknet på en livshotande infektion

• Typ av malignitet och behandling

  • Neutropeni uppstår ofta ca 1 vecka efter att cytostatikabehandling har påbörjats

Status

• Fullständig status inklusive vitala parametrar.

  • Puls, blodtryck, andningsfrekvens, SaO2 och perifer cirkulation

• MoS

  • Tecken på mukositt, dvs inflammation och ulcerationer

• Lungor

  • Vid andningspåverkan överväg kontakt med IVA

• Hjärta

  • Vid cirkulationspåverkan överväg kontakt med IVA

• Buk

  • Symtom från buken är allvarliga, samråd med kirurg och överväg BÖS, ultraljud eller CT

  • Neutropen enterokolit är ett mycket allvarligt tillstånd som klassiskt ger feber, buksmärtor (ofta lokaliserat till höger fossa) och diarré. Vid ultraljud eller CT kan man se förtjockning av tarmväggar

Handläggning

Balsal utredning:

• Blodprover:

  • Blodstatus med neutrofila

  • CRP (kan vara normalt)

  • El-status

  • Leverstatus

  • Syrabas

  • DIC-prover (Fibrinogen, PK, APTT, D-dimer)

• Blododling ur central infart (ev x 2 med 30 min intervall).

  • Volym enligt vårdhandboken nedan

• Urinprovtagning (urinsticka och odling):

  • Om möjligt mittstråleprov, men får inte fördröja antibiotika

Utvidgand utredning:

• Virusdiagnostik med PCR

  • Luftvägsblock/panel på NPH-sekret vid symptom från luftvägar

  • HSV-PCR vid susp primär HSV-infektion

• Faecodling samt test för Clostridier

  • Vid diarré.

• Andra odlingar

  • Odling från svalg, sputum, CSF, hud vid PAC/CVK-inträde vid klinisk misstanke

• Svampdiagnostik

  • Vid persisterande feber trots antibiotikabehandling >24-48 h

  • Beta-glukan, aspergillusantigen-test (Galaktomannan) och fråga specifikt efter svamp på blododlingar.

• Pneumocystis-diagnostik

  • Vid respiratoriska symptom, särskilt takypné och låg syresättning

  • Sputum eller munsköljvätska för IF och PCR. Beta-glukan test i blod har hög känslighet för Pneumocystis

• Rtg pulm

  • Vid symtom från andningsorganen (hosta, bröstsmärta, takypné, låg syresättning eller onormalt fynd vid lungauskultation).

• Bukradiologi (UL buk+ BÖS alt DT buk)

  • Bör övervägas vid symtom från buken.

Antibiotika behandling:

Sträva efter att patienten har fått första antibiotikadosen inom 1 h från ankomst till sjukhuset! Empirisk (=utan mikrobiologiska fynd) bredspektrum intravenös antibiotikabehandling med effekt mot både grampositiva och gramnegativa bakterier (inkl. Pseudomonas) skall alltid insättas omgående vid febril neutropeni. Monoterapi med beta-lactamantibiotika med anti-pseudomonaseffekt har visat sig likvärdig med olika kombinationsregimer. I Sverige finns en tradition av att använda piperacillin/tazobactam i första hand och meropenem i andra hand. Ceftazidim har sämre effekt mot anaeroba bakterier och bör undvikas vid bukproblem, mukositt eller allmänt påverkade patienter.

Utvidgade behandling:

• Aminoglykosid:

  • Vid svår infektion och cirkulatorisk instabilitet (hypotension, nedsatt perifer cirkulation) bör gramnegativ sepsis misstänkas och empiriskt tillägg av aminoglykosid är indicerat. Dos: 7-9 mg/kg/d i endosförfarande

  • Tobramycin / gentamicin är likvärdiga

  • Anpassning utifrån njurfunktion och koncentrations bestäm efter 8 timmar

• Vancomycin:

  • Kan övervägas vid:

    • Svår infektion med cirkulationspåverkan

    • Uttalad infektion i PAC/CVK för behandling av grampositiva bakterier (ex. KNS)

    • Utbredda mjukdelsinfektioner

    • Pneumoni efter högdos-cytosar (misstanke om beta-hemolytiska streptokocker)

    • Växt av grampositiva bakterier med okänt resistensmönster i blododling hos fortsatt febril patient (tills resistensen blir klar)

    • Känd kolonisering med MRSA

  • Dos enl ePed: Vancomycin 20-30 mg/kg x 3 (max 2 g/dos).

  • Upprepade koncentrationsbestämningar med dalvärde (målvärde 10–15 mg/L eller 15–20 mg/l vid allvarlig infektion).

  • Överväg att avsluta vancomycin efter 2–3 dagar om påvisade bakterier är känsliga för andra antibiotika.

Understödjande behandling

• Täta kontroller, särskilt viktigt under första dygnet ex PEWS x8 + BT x3

• Vätska

• Trombocyttransfusion om TPK < 20

• Erytrocyttransfusion om Hb < 80

• Steroid substitution

  • Om pågående eller nyligen avslutad steroidbehandling

  • Hydrocortison 50-100 mg/m2/d

Volym blododling:

Källor

AKUT HANDLÄGGNING AV FEBRIL NEUTROPENI HOS BARNCANCER PATIENTER, BLF, 2024

Vårdhandboken, blododling, 2026