Normalt producerar benmärgen omogna stamceller som sedan utvecklas till mogna blodkroppar. En blodstamcell utvecklas först till en myeloid eller lymfoid stamcell som sedan mognar vidare. Leukemi är en genetisk sjukdom (men inte ärftlig). Man har en medfödd genetisk avvikelse och sedan får man ”second hit”. Leukemi drabbar 4–5 fall per 100 000 barn, det vill säga ca 100 barn per år i Sverige.
Den lymfoida stamcellen utvecklas först till en lymfoblast som sedan blir en av tre typer av lymfocyter som också är vita blodkroppar:
B-lymfocyter
T-lymfocyter
Naturliga mördarceller
En myeloid stamcell mognar huvudsakligen till en av fem huvudtyper av blodkroppar:
Erytrocyter
Trombocyter
Granulocyter
Monocyter
Eosinofiler.
Leukemi karaktäriseras av okontrollerad tillväxt av omogna förstadier till blodkroppar i benmärgen. Den okontrollerade tillväxten beror på fel som uppstått i de gener som styr cellernas tillväxt och normala livslängd. Dessa fel beror hos majoriteten av barnen inte på medfödda defekter i arvsanlagen utan tros uppstå slumpmässigt i samband med att normala celler delar sig. Leukemicellerna tränger ut den friska blodbildningen och tränger så småningom även in i blodet och övriga organ i kroppen.
Akut lymfatisk leukemi (ALL):
ALL är den enskilt vanligaste cancerdiagnosen hos barn. Är vanligast i småbarnsåren men kan förekomma i alla åldersgrupper
Är den vanligaste formen av leukemi och utgör ca 90 % av alla leukemifall hos barn
Behandlas med cytostatika i ca 2 år
Den övervägande delen av behandlingen ges på länssjukhuset om barnet tillhör ett sådant
Akut myeloisk leukemi (AML):
AML är ovanligare än akut lymfatisk leukemi och utgör ca 10 % av leukemifallen hos barn
Ofta dramatisk debut, risk för DIC/blödningar
AML-behandlingen är kortare men betydligt mer intensiv (6-7 månader) än vid ALL
Specialfall är promyelocytisk leukemi, PML-RARA som behandlas med vitamin A och arsenik
Mixed-phenotype leukemi (MPAL):
Ovanliga
Ofta aggressiv
Symtom
De vanligaste debutsymtomen beror på att leukemicellerna växer okontrollerat i benmärgen, vilket påverkar den friska blodbildningen och ger allmänna symtom.
Hämning av normal benmärgsfunktion:
Anemi: trötthet och blekhet.
Trombocytopeni: petekier, blåmärken och slemhinneblödningar.
Neutropeni: återkommande feber.
Lokal leukemiinfiltration
Förstorade lymfkörtlar
Hepatosplenomegali
CNS, medullakompression
Mediastinal tumör (“breddökning”)
thymusrest
Allmänna symptom
Feber
Skelettsmärta
Koagulationsstörning
Leukemi bör misstänkas vid symtom enligt ovan och om mer än en cellinje (Hb, LPK, TPK) i blodstatus är påverkad. Observera att blodbilden i vissa fall kan vara nästan normal i tidigt skede. Anamnesen kan vara från dagar till månader.
Anamnes:
Uttalad trötthet?
Allmän sjukdomskänsla?
Skelettsmärtor?
Feber eller andra infektionssymtom?
Andningsbesvär?
Tecken på blödningsbenägenhet, blåmärken?
CNS-påverkan?
Status
Hela kroppen ska undersökas då det är en systemsjukdom.
Allmänpåverkan? Tecken på sepsis?
MoS
Hjärta
Lungor: Ökat andningsarbete? Inspiratorisk stridor? Halsvenstas?
Buk
- Hepatosplenomegali?
Hud:
Blekhet?
Blåmärken/peteckier/slemhinneblödning?
Lymfkörtlar
Testiklar: Förstorade? Knölar? ALL kan involvera testiklarna lokalt.
Utredning
Initial utredning:
Initiala prover:
Blodstatus med manuell diff, retikulocyter.
Leverstatus
Tumörlysprover
- El-status + joniserat Ca + urat
Koagulationsprover:
- PK, APT-tid, fibrinogen, D-dimer
LD
CRP
Blodgruppering och BAS-test
Urinsticka
Utvidgade prover :
Blododling vid feber.
TPMT innan ev. erytrocyttransfusion
Urinodling vid positiv urinsticka
Seriologier:
- Varicella immunitet
Övrigt enligt PM
Lung RTG (Infiltrat? Mediastinal massa?)
ULJ-buk:
- Lever/mjältstorlek – Njurstorlek/infiltration
Fortsatt utredning:
Benmärgsaspiration
Stark misstanke görs den på barncancercentrum
Svagare misstanke görs den på länssjukhuset
För att ställa diagnos med morfologi/histologi samt immunfenotyp (identifiering av ytantigen)
För klassificering, pre B/ T-cell/ AML
För att kunna följa leukemin, vid låga nivåer (MRD)
PCR (TCR/IgH-rearr) – för MRD – 3. Cytogenetisk och molekylärgenetisk analys
Karyotyp (Philadelphia-Chromosom/Translokation 9;22)
FISH (riktade analyser)
Array CGH
Helgenomsekvensering
Lumbalpunktion:
Görs efter benmärg
Risk finns för spridning av leukemiceller vid stickblödning, vilket förebyggs med metotrexatinjektionen.
UKG
Behandling
Behandlingsprinciper ALL:
Kombinerad cytostatika behandling
Induktion
Första 1:a månaden
Målet är att uppnå remission/Sjukdom under kontroll, blaster under 5%
Konsolidering,
- Reinduktion med meotrexat
Underhåll (2 år)
- Målet är att undvika recidiv
Bedöma risk för återfall
MRD (measurable residual disease) efter 1 månad, är den viktigaste prognostiska faktorn
Genetik profil
Riskadapterad behandling
- Målet är att förebygga återfall
Vid återfall:
10-15% av patienterna recidiverar, hälften överlever
Ny omgång cytostatika
Allogen stamcellstransplantation och immunterapi
Immunterapi:
Inotuzumab ozogamicin (CD22-antikropp med cytostatika)
CAR-T-celler (anti-CD19)
Daratumomab anti-CD38.
Behandlingsprinciper AML:
Kortare (ca 6 månader) intensiv behandling
Inget kortison eller underhållsbehandling
Vid högrisk ges allogen HSCT
Risk skattning
LPK>100 har sämre prognos
Terapisvar efter 1 månad
Överlevnad
- Ungefär 80%
Förhindra och behandla akuta komplikationer
Hydrering:
Vätska 3000 ml/m²/dygn (för barn < 10 kg ges vätska 150 ml/kg). Initialt bör hela vätskemängden ges intravenöst. Barnet får utöver detta dricka fritt (detta ska dokumenteras så att man kan bedöma att diures är adekvat i förhållande till totalt intag)
Syftet är att genom ökad diures minska risken för tumörlyssyndrom och minska blodets viskositet vid höga LPK. Det är mycket väsentligt att kontrollera att barnet upprätthåller adekvat diures (minst 80 % av tillförd vätska)
Innan S-Kalium är känt ges Ringer-Acetat
Om normala elektrolyter ges Glukos 50 mg/ml med Na 140 mmol/L, K 5 mmol/L
Viktigt att kontrollera S-Kalium, då detta kan bli lågt om njurarna fungerar bra
Urinmängd avräknas var 6:e timme. Vid diures < 600 ml/m²/6 timmar (eller < 80 % av tillförd vätska om barnet även druckit per os) ges injektion furosemid 0,5 mg/kg (max 20 mg)
Tätare kontroll och timdiures kan bli aktuellt i vissa situationer
Antibiotika:
Vid leukemi är barnet kraftigt immunsupprimerat oavsett aktuell nivå av granulocyter och därmed infektionskänsligt
Vid feber ska antibiotika sättas in efter blododling
Antibiotika som bör ges är Piperacillin/Tazobaktam 80 mg/kg x 4 eller Meropenem 20 mg/kg x 4
Vid septiskt påverkat barn ges även tillägg av Tobramycin 7–9 mg/kg x 1 (mät 8-timmars koncentration).
Erytrocyttransfusion:
Diskutera alltid med barnonkolog innan transfusion!
Ta blodprov för TPMT innan transfusion
Ges vid nyinsjuknande endast vid symtomgivande anemi eller vid Hb under 70–80. Observera att man måste vara extra försiktig och ibland tolerera lägre Hb om barnet har höga LPK (>100)
Normaldos är 10 ml/kg på 2 timmar men särskild försiktighet enligt nedan gäller
Vid mycket lågt Hb under 40–50 ges 6 ml/kg på 3 timmar för att inte orsaka cirkulationspåverkan
Vid LPK > 100 ges 5 ml/kg för att inte öka risken för hyperviskositetssyndrom
Vid LPK > 200 kan man behöva acceptera Hb strax under 70
Trombocyttransfusion:
Ges vid pågående slemhinneblödning eller uttalad purpura
Ges vid låga trombocyter, < 20
Ges i dos 10 ml/kg på ca 20–30 minuter
Färskfrusen plasma:
Diskutera alltid med barnonkolog innan transfusion!
Ges vid tecken på DIC (lågt fibrinogen!)
Ges i dos 10 ml/kg under 2 timmar
Källor
Barnonkologi, SK-kurs Solna, 2023