Bakgrund
Incidens av njursten hos barn är ca 0,5% men upp till 10% i Östeuropa, sydöstra Asien, Indien, Mellanöstern, södra USA och Afrika. Predisponerande faktorer finns i >75% och många har en underliggande metabolsjukdom.
Etiologi:
Metabolasjukdomar, urinvägsinfektioner, avflödeshinder (hydronefros) och olika läkemdel (Sulfa, Áciklovir,Furosemid, Ca-substitution och D-vitamin) kan leda till njursten.
Kalciumstenar är den vanligaste typen av stenar. Huvuddelen av alla kalciumstenar innehåller stora mängder kalciumoxalat, men även kalciumfosfat är vanligt och ofta ser man båda dessa samtidigt. Orsaken är ofta metabolsjukdom som till exempel hyperparatyreoidism, hypertyreos, eller annat tillstånd som karakteriseras av hyperkalcemi (granulmats sjukdom, D-vitamin intox). Hypocitraturi (låg citratutsöndring) finns hos 30- 60% av barn med kalciumsten.
Infektionsstenar (5-30 %) består i regel av magnesium, ammoniumfosfat (struvit) och karbonatapatit. Orsaken är en infektion av ureasproducerande bakterier, nedbrytningen av urea ger både ammonium- och karbonatjoner samt en alkalisk miljö som underlättar kristalliseringen. De vanligaste ureasproducerande bakterierna är proteus, klebsiella, pseudomonas, stafylokocker och en speciell form av mykoplasma (Ureaplasma urealyticum).Total stenfrihet är nödvändigt för att eliminera infektionen. Metabolutredning bör göras då stenar av annat ursprung kan sekundärinfekteras.
Cystinstenar (2-8 %) orsakas av en ökad utsöndring av cystin på grund av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen. Cystinstenar förekommer i alla åldrar, inkl. nyföddhetsperioden. Blåssten är vanligare hos yngre, medan njursten är vanligare hos äldre barn. Vanligt med återkommande besvär.
Ammonium-urat stenar (ca 5%) bildas vid högt u-pH (> 6,5) och orsakas ofta av infektion.
Xanthin och 2,8-dihydroxyadenin stenar förekommer men är mycket ovanliga.
Anamnes
Små barn:
- Irritabilitet och kräkningar.
Större barn:
Flanksmärta (smärta i ljumsken med utstrålning ner i pungen/peni/vulva).
Hematuri.
Recidiverande UVI:er.
Status
- Fullständig status med BT.
Handläggning
Utredning:
Provtagning: blodstatus, CRP, el-status, Cystatin C, u-sticka, urinodling.
Radiologi (frågeställning: Dilatation? Avflödeshinder? Synliga konkrement? Anatomiska avvikelser)
ULJ-njurar + BÖS (PPV 96% NPV 60%).
DT-urografi utan kontrastmedel (om ingen sten ses vid ultraljud & BÖS och misstanken är hög).
Dietistkontakt för bedömning av intag av kalcium, animaliskt protein, natrium.
Analys acv stenar som avgår spontan – sila urinen.
Behandling:
Smärtlindring med NSAID (Diklofenak):
Barn > 6 mån: 1-2 mg/kg x 2-3 oralt/rektalt
Barn >50 kg: 25-50 mg x 2-3
Observera: undvik NSAID vid sänkt njurfunktion eller dehydrering.
Rikligt vätskeintaget, spädbarn >750 ml/dag, barn under 5 år 1000 ml/dag, barn 5-10 år 1500 ml/dag, tonåringar >2000 ml/dag.
Eventuellt antibiotikabehandling vid UVI.
Eventuellt antibiotikaprofylax 3-6 mån.
Vidare handläggning:
Om större sten påvisas: Remiss till urolog, kirurgisk behandling krävs ofta om sten > 4mm.
EVSL.
Operation.
Om mindre konkrement påvisas: Kontrolleras med ytterligare en röntgen inom 6–8 veckor.
Uppföljande metabol utredning:
Tidigast 3 veckor efter infektion och optimalt tidigast 3 veckor efter ESVL behandling.
Blodprover: blodstatus, CRP, el-status, fosfat, syrabas, magnesium, urat, kreatinin och Cystatin C.
Urinprover: u-sticka, u-pH, upprepa urinodling, urin-samling-1 (kalcium, fosfat, magnesium, urat och kreatinin) Urin-samling-2 (u-oxalat, u-citrat, u-glykolat, u-glycerat, u-svavelhaltiga aminosyror, u-aminosyror (däri ingår cystin). Skickas till CMMS på Karolinska, 5-10 ml urin/stickprov.
Uppföljning:
Uppfölning i samråd med nefro-teamet. Hög recidiv risk ffa vid metabol orsak (ska följas tätare). De som behandlas profylaktiskt med läkemedel eller kost bör följas upp efter 8-12 veckor samt varje år efter att urinens sammansättning normaliserats. Radiologi vanligtvis årligen för att bedöma ev. recidiv. Barn med svår stensjukdom som primär hyperoxaluri, cystinuri eller renal tubulär acidos följs oftare och handläggs i samråd med Huddinge.
Källor
Barnnefrologi, SK-kurs Huddinge, 2016
Läkemedelsboken, e-bok, 2022
Författare: Samuel Videholm