Bakgrund
Hypertoni kan både ge njursjukdom och orsakas av njursjukdom. Njursjukdom ger hypertoni genom natriumretention som ökar den extracellulära vätskan samt genom aktivering av RAAS (rening-angiotensin-aldosteron) systemet. Hypertoni ger njursjukdom genom ökad belastning på kärl/kapillärer, vilket ökar risken för olika former av hjärt- och kärlsjukdomar samt njursjukdom. Symtom på hypertoni kommer ofta först vid ett BT >99:e percentilen. Blodtryck bör därför enligt amerikanska/europeiska guidelines tas som rutin på alla barn över 3 år och på barn < 3 år som har neonatala komplikationer, hjärtfel/missbildningar, njursjukdom/UVI, onkologiska ökat ICP, vid långvarig LM-behandling (t.ex. kortison) och vid malignitet.
Definitioner:
Etiologi:
Hypertoni kan vara primär (ärftlighet samt övervikt/stillasittande), sekundär (parenkym-njursjukdom) 75%, renovaskulär (vanligen njurartärstenos) 5–10 %, hjärta/coarcatio 5%, endokrin 5% eller essentiell. LM (ffa centralstimulerande)
Neonatal: RDS, njurärtär/ventrombos, medicinering
1 mån–6 år: njurparenkymsjukdom, coarcatio
6–10 år: njursjukdom, renovaskulär, essentiell hyperton.
10–18 år: Essentiell, njurparenkymsjukdom, renovaskulär, exoga orsaker tex droger LM, endokrin sjukdom och coarcatio
Diagnos ställs genom:
BT-mätning vid tre olika tillfällen
I höger arm sittandes
5 min vila inna BT tas
24h BT-mätning:
Bör alltid göras (utom på de minsta barnen, referenser finns för barn >120cm)
Utesluter ”white coat hypertension”
Hittar maskerad (dold) hypertoni
Bedöm medelvärdet dag och natt. Viktigt att man sjunker 10% nattetid (annars är man en non-dipper vilket talar för njursjukdom)
Anamnes
Hereditet
Riskfaktorer
Livsstilsfaktorer
Perinatalt förlopp (navel-artärkateter?)
Tidigare och aktuella sjukdomar (njur, hjärt eller endokrin sjukdom).
Mediciner/droger.
Stress, smärtproblematik.
CNS-symtom (huvudvärk, synpåverkan).
Hjärtsymtom (hjärtklappning, tungandad).
Status
Rutinstatus inkl. vikt/längd/ISO-BMI.
Blodtryck i höger arm och ett ben (coarctatio aortae).
Auskultera hjärtat och njurartärerna (lyssna mitt emellan naveln och arcus costae).
Perifera pulsar.
Huden (café au lait-fläckar).
Thyroidea.
Handläggning
Utredning:
Då diagnosen hypertoni bekräftats bör utredning inom 1 månad
Vid högt normalt blodtryck och hereditet för hypertoni eller hjärt-kärlsjukdom i yngre åldrar.
Vid högt normalt blodtryck kombinerat med diabetes mellitus, obesitas, hyperlipidemi eller njursjukdom.
Syfte:
Utesluta sekundär hypertoni
Bedöma riskfaktorer (övervikt, hyperlipidemi, DM-typ 2)
Bedöma sekundär organpåverkan (vänsterkammarpåverkan, retinopati, njurpåverkan)
- Små barn kan få kraftig hjärtpåverkan tom hjärtsvikt vid allvarlig hyperton
Basal utredning:
Blodprover (fasteprover): el-status, blodstatus Cystatin C, triglycerider, kolesterol, tyreoideastatus, HbA1C, glukos.
Urinprover: u-sticka, u-albumin/kreatinin, U-sediment
Ultraljud: njurar och urinvägar inklusive njurkärlsdoppler
- Kan inte utesluta njurartär stenos
Eventuellt UKG (vänsterkammarpåverkan?)
- Alltid enligt PM och alltid vid små barn eller högt HT
Eventuellt ögonbottenundersökning (retinopati).
Utvidgad utredning:
p-rening, p-aldosteron, U-katekolaminer ink U-5HIAA, U steroider vid:
<5år.
BT >99:e percentilen.
Misstanke om metabol orsak.
DMSA-scint vid misstanke om njursjukdom
MRT njurartärer (alt DMSA/MAG 3 scint med captoprilprovokation eller renal angiografi) vid misstanke om renovaskulär orsak:
Hypertoni som inte kontrolleras med ≥ 2 LM.
Symptomgivande hypertoni.
Neurofibromatosis, Williams syndrome
Misstänkt vaskulit (särskilt Takayasu syndrom).
Perinatala komplikationer (navelartärkateterisering).
Blåsljud över njurartär.
Högt P-renin eller hypokalemi.
Kraftig kreatinin (30%) stegring vid insättande av ACE-hämmare.
Transplantad njure.
Behandling:
Högt normalt tryck:
- Råd om diet och fysisk aktivitet med utvärdering efter 6 mån.
Stadium 1 hypertoni:
Icke farmakologisk behandling vid primär essentiell hypertoni (utredning u.a.):
Kost - dietistkonsult med kostregistrering och rådgivning (saltreduktion).
Motion - regelbunden konditionsträning, minst 40 min 3-5 ggr/vecka.
Viktreduktion (vid behov).
Avstå från rökning, snusning, alkohol och andra droger samt minska stress.
Stress reduktion
- Vid ångest/truma BUP-remiss
BMI redudution med 10% sänker BT 8-12 mmHg
Farmakologisk behandling (och icke farmakologiskt) vid:
Symtomatisk hypertoni.
Sekundär hypertoni (inkl. vid njursjukdom).
Sekundär organpåverkan.
Diabetes mellitus.
Primär essentiell hypertoni om kvarstående blodtrycksstegring trots icke-farmakologisk behandling under 3–4 månader.
Förstahandspreparat:
ACE-hämmare (Enalapril, captopril).
Calcium antagonist (Amlodipin, Felodipin).
Beta-receptor blocker (Metoprolol, Propranolol).
Diuretika (Furosemid, Hydroklortiazid).
Angiotensin II-antagonist
Preparaten är likvärdiga, men ACE-hämmare är att föredra förutom vid misstänkt eller verifierad njurartärstenos, graviditet/risk för graviditet (då kalciumantagonist eller betablockerare) samt försiktighet vid njursjukdom. Calcium antagonist i andra hand vid t.ex. fertil kvinna eller vid migrän.
Möjliga kombinationsbehandlingar enligt nedan:
Behandlingsmål:
Primär essentiell hypertoni: BT <95 percentilen, <140/90 ungdom >15 år.
CKD (kronisk njursjukdom) utan proteinuri: BT < 75 percentilen < 130/80 ungdomar > 15 år.
CKD med proteinuri och barn med DM: BT < 50 percentilen < 125/75 ungdom > 15 år.
Diabetes: BT <90 percentile.
Diabetes med CKD utan proteinuri: BT < 75-percentilen <130/80, ungdom >15 år.
Diabetes med CKD med proteinuri: BT < 50 percentilen < 125/75 ungdom > 15 år.
Stadium 2 hypertoni/akut svår hypertoni:
Bör alltid diskuteras akut med barnnefrolog samt så ska farmakologisk behandling påbörjas omedelbart.
Peroral behandling om inga symtom och ingen organpåverkan.
Intravenös behandling på IVA vid symtom eller organpåverkan.
CNS-med encefalopati, huvudvärk, medvetandesänkning, kramper, posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), hemiplegi eller facialispares.
Ögon med retinopati, kortikal synpåverkan, glaskroppsblödning eller synnervsischemi.
Hjärta med hjärtsvikt (speciellt hos små barn), takykardi, takypné eller lungödem.
Njurar med hematuri, proteinuri, eller sänkt njurfunktion.
På IVA:
Kontroller: Rutinkontroller i medvetandegrad, kontinuerlig blodtrycksmätning, syn- och pupillreaktion (upphävd ljusreflex vid ischemi av synnerven).
Beredskap att ge bolusvätska vid blodtrycksfall (2 infarter).
Intravenös LM-behandling (>1 år) i första hand med Trandate alt. furosemid (vid tecken på övervätskning).
-
Börja med 0,5mg/kg/h
Kontraindikationer: AV-block II–III, låg cardiac output. Försiktighet vid astma.
Biverkningar: nästäppa, utslag, klåda, illamående. Allvarlig levercellsskada finns rapporterat (följ leverstatus).
-
- Startdos 1-5 mg/kg iv, max dos 12 mg/kg/dygn ges intermittent eller som infusion.
Parallellt med intravenös behandling, gradvis insättande av perorala preparat
Målet är långsam blodtryckssänkning till målblodtryck. En tredjedel under de första 6–12 timmarna. En tredjedel under de följande 12–24 timmarna. En tredjedel under ytterligare 24–48 timmar (vid kronisk hypertoni ännu långsammare). Långsam justering krävs då det cerebrala blodtrycket anpassar sig till det höga systoliska blodtrycket.
Referensvärden storabarn:
Flickor:
Pojkar:
Referensvärden 24-h BT mätning:
Referensvärden neonatal:
Källor Hematuri hos barn och ungdomar - utredning, diagnostik och behandling, BLF 2018
Hypertoni hos barn och ungdom, PM-BLF, 2020
Barnnefrologi, SK-kurs Huddinge, 2026
Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome. Pediatr Nephrol. 2012 Jan;27(1):17-32. doi: 10.1007/s00467-010-1755-z. Epub 2011 Jan 22. Erratum in: Pediatr Nephrol. 2012 Jan;27(1):159-60. PMID: 21258818.